FORMULARIO DE PRE-EVALUACIÓN
PARA ALUMNOS RESIDENTES EN EL EXTRANJERO

Instituto de Educación Especial Granja Taller
eMail: admin@institutoides.com

 

DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE y PADRES O TUTORES
Nombres y apellidos
Fecha de nacimiento DIA MES AÑO
Nombre de la Madre
o tutor responsable		 Edad
Nombre del Padre
o tutor responsable		 Edad
Dirección y Código Postal
Localidad o ciudad
Provincia o estado
País
Teléfono
eMail

HISTORIAL CLÍNICO
(Indique todo lo que considere importante)

PRE-NATAL
Embarazo
Enfermedades
Problemas emocionales

PERI-NATAL
Parto Normal
Cesárea
Lloró SI
NO

POST-NATAL
Caminó SI
NO
Controló esfínteres SI
NO
Primera palabra
La persona presentó o presenta Difteria
 Sarampión
 Poliomelitis
 Alergias
 Otras (Indique)		 Convulsiones
 Pérdida del conocimiento
 Meningitis		  
 
¿Se le han realizado evaluaciones o pruebas? SI NO
¿Cuál es el diagnóstico?

DATOS
FAMILIARES
La persona vive con su padre y/o madre

En caso contrario indique con quien vive

 SI NO
En la familia del padre o la madre hay historial de Hiperactividad
 Esquizofrenia
 Problemas de conducta		 Epilepsia
 Discapacidad mental
 Convulsiones
Otra (Indique)  
(Si corresponde) La relación matrimonial presenta problemas No
 Moderados		 Leves
 Severos		  

Personas que componen el núcleo familiar:
NOMBRE y APELLIDO PARENTESCO EDAD

Relación de la persona con su:

Madre:

Padre:
Hermanos:
Niñera:
Otros:
Historial Educativo:
Diría usted que la persona es Amistoso
Testarudo
Demasiado activo
 Torpe
 Aislado
 Tímido
 Impulsivo		 Distraído
Agresivo
Independiente
 Nervioso
 Inquieto
 Callado
 Destructivo		  

Expectativas de los padres, familiares o tutores:

Observaciones:
   

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